بيمه هاي درماني

اخبار بيمه خدمات درماني

چگونگي ارائه خدمات بستري جهت بيمه مشاغل آزاد(خويش فرما)

بيمه شدگان خويش فرمايان (مشاغل آزاد) كه داراي دفترچه با جلد قرمز رنگ مي باشندجهت اعمال جراحي و بستري فقط مي توانند به مراكز بيمارستاني دانشگاهي مراجعه نمايند در صورت بستري در بيمارستانهاي خصوصي هزينه هاي درمان آنان قابل پرداخت نمي باشد.

كليه افراد ساكن شهر كه تحت هيچ گونه بيمه اي قرار ندارند كارت بستري شهري رايگان دريافت مي كنند.

به اطلاع كليه ساكنان نقاط شهري مي رساند كه آندسته از افرادي كه  تحت هيچ گونه بيمه اي قرار ندارند بصورت رايگان كارت بستري شهري دريافت مي كنند جهت صدور و دريافت كارت ميتوانند به ادره كل بيمه خدمات درماني استان ها يا ادارات پست مراجعه نمايند.

كاهش هزينه صدور دفترجه و جريمه المثني

هزينه صدور  در ابتداي سال براي صدور دفترچه 3000 ريال و براي صدور دفترچه المثني 43000 ريال اعلام شده بود ولي پس از آن اعلام شد كه همانند سال گذشته به ترتيب 2000 ريال و 10000 ريال تعيين گرديده است

دستور العمل جديد در خصوص خدمات دندانپزشكي

-سهم سازمان از تعرفه طرح درمان اوليه معادل 10K دندانپزشكي شامل نسخي مي گردد كه سهم سازمان از مبلغ كل آن نسخ نسبت به سهم سازمان از تعرفه ويزيت در بخش خصوصي كمتر باشد و در ساير خدمات طرح درمان قابل مقايسه نخواهد بود.
2-جهت دندانپزشكان عمومي، مي بايست نسخ مربوط به جراحيها از 1 %  تعداد كل نسخ و نسخ مربوط به جرم گيري از 10 % تعداد كل نسخ مربوط به خدمات دندانپزشكي بيشتر نباشد و نسخ بالاتر از اين نسبت در هر ماه غير قابل پذيرش خواهد بود در ضمن لازم است در پشت نسخ مذكور نام و نام خانوادگي و امضاي بيمه شده قيد گردد.

اعتبار دفاتر بيمه خدمات درماني

در مورد كليه دفاتر خدمات درماني كه تاريخ اعتبار در آنها درج گرديده است تاريخ اعتبار درج شده معتبر بوده و مي بايست از سوي موسسه طرف قرارداد رعايت گردد. دفترچه های فاقد تاریخ اعتبار از درجه اعتبار ساقط است.

تمديد كارتهاي بيمه بستري شهري

اعتبار كارتهاي صادرشده  بيمه بستري  شهري  كه در  سال 81 صادر شده اند تا پايان سال 82 تمديد شد. دارندگان اين نوع كارتها كه اعتبار يكساله دارند، نيازي به مراجعه به ادارات بيمه خدمات درماني ندارند و مي توانند تا پايان سال 82 از آن استفاده كنند.

بيمه نشده ها كارت بستري رايگان مي گيرند

با توجه به سياستهاي كلان دولت و هماهنگيهاي انجام شده با سازمان بيمه خدمات درماني، تمامي اقشار جامعه كه تحت پوشش هيچ گونه بيمه درماني نيستند مي توانند بدون پرداخت حق بيمه از سطح اوليه خدمات درماني برخوردار شوند.

Be the first to comment - What do you think?  Posted by admin - جولای 15, 2009 at 11:56 ق.ظ

Categories: بيمه خدمات درماني ( كارمندان دولت - ساير اقشار - خويش فرما - بيمه همگاني)   Tags:

بيمه خدمات درماني براي اقشار مختلف جامعه

پزشكان

در راستاي ارايه تسهيلات رفاهي به اعضاء محترم سازمان نظام پزشكي ،  قراردادي فيمابين سازمان نظام پزشکي جمهوري اسلامي ايران و سازمان بيمه خدمات درماني جهت پوشش بيمه خدمات درماني و صدور دفترچه درماني جهت اعضاء سازمان نظام پزشکي و خانواده آنان منعقدگرديده است لذا  به اطلاع،  اعضاء محترم آن انجمن که متقاضي استفاده از تسهيلات مذکور مي‌باشند مي رساندکه پس از تکميل مدارک مورد نياز  جهت اقدامات بعدي به حوزه معاونت امور رفاهي و اجتماعي سازمان نظام پزشکي جمهوري اسلامي ايران واقع در تهران، خيابان طالقاني غربي، خيابان شهيد سرپرست شمالي، پلاک ٧٧/١ مراجعه فرمايند. در صورت نياز به اطلاعات بيشتر، لطفا” با دفتر انجمن ٢٢٢٧٣٣٠ تماس حاصل فرماييد

خبرنگاران

طي يك اقدام سراسري از سوي سازمان بيمه خدمات درماني تمامي خبرنگاران آزاد رسانه‌هاي گروهي كشور كه فاقد هرگونه پوشش بيمه‌اي مي‌باشند، تحت پوشش بيمه‌اي اين سازمان قرار مي‌گيرند.
به گزارش اداره كل روابط عمومي سازمان بيمه خدمات درماني، با توجه به دستور دكتر سيد ابوالقاسم موسوي رئيس هيئت مديره و مديرعامل اين سازمان، تمامي خبرنگاران حوزه‌هاي مختلف رسانه‌هاي گروهي به عنوان نمايندگان خبري رسانه‌ها در جريان تبادل و تعامل ارتباطي در جامعه تحت پوشش بيمه‌اي اين سازمان قرار گرفته و به صورت ساير اقشار بيمه مي‌شوند. حق سرانه بيمه صندوق ساير اقشار معادل كاركنان دولت مي باشد تمامي بيمه‌شدگان داراي دفترچه بيمه ساير اقشار مي‌توانند با مراجعه به بيمارستانها، مراكز و موسسات درماني (دولتي، دانشگاهي و خصوصي) طرف قرارداد با سازمان بيمه خدمات درماني، خدمات تشخيصي و درماني مورد نياز خود را دريافت دارند.
همچنين لازم به ذكر است كه تمامي خبرنگاران عزيز مي‌توانند با در دست داشتن مدارك لازم كه عبارت است از اصل شناسنامه، كپي از صفحات اول و دوم، دو قطعه عكس  اقدام به بيمه نمودن خود نمايند.

Be the first to comment - What do you think?  Posted by admin - at 11:55 ق.ظ

Categories: بيمه خدمات درماني ( كارمندان دولت - ساير اقشار - خويش فرما - بيمه همگاني)   Tags:

مدارك مورد نياز و چگونگي دريافت – تمديد يا تعويض انواع مختلف دفترچه هاي بيمه خدمات درماني

صدور دفترچه خدمات درماني جهت همسر كارمندان دولت     كارمندي – كاركنان دولت
صدور دفترچه خدمات درماني جهت والدين كارمندان دولت
صدور دفترچه خدمات درماني جهت فرزند توسط پدران كارمند
صدور دفترچه خدمات درماني جهت فرزند توسط مادران كارمند
صدور دفترچه خدمات درماني جهت كساني كه از استاني به استان ديگر منتقل مي شوند
صدور دفترچه خدمات درماني جهت كساني كه از قراردادي به رسمي تبديل شده اند
صدور دفترجه المثني
تمديد يا تجديد دفترچه
ابطال دفترچه
شرايط تسويه حساب
ساير اقشار     خويش فرماي بستري شهري
خويش فرما     روستاييان

كارمندي – كاركنان دولت

الف : صدور اوليه : تهيه فرم پرسشنامه از اداره مربوطه و تكميل نمودن آن ـ اصل شناسنامه ـ نامه تعهد كسر حق بيمه ـ فتوكپي جكم كارگزيني ـ يك قطعه عكس

ب : افزايش عائله : تهيه فرم پرسشنامه از اداره مربوطه و تكميل نمودن آن ـ ـ اصل شناسنامه ـ نامه تعهد كسر حق بيمه ـ يك قطعه عكس

تعويض :به همراه داشتن دفترچه بيمه

ساير اقشار

صدور اوليه : تهيه و تكميل فرم پرسشنامه از موسسه بيمه گزار ـ نامه موسسه بيمه گزار ـ اصل شناسنامه ـ يك قطعه عكس

افزايش عائله : تهيه و تكميل فرم پرسشنامه از موسسه بيمه گزار ـ نامه موسسه بيمه گزار ـ اصل شناسنامه ـ يك قطعه عكس

تعويض : به همراه داشتن دفترچه بيمه ـ برگ تعويض تائيد شده موسسه

خويش فرما

صدور اوليه :اصل شناسنامه كليه اعضاء خانواده ـ فتوكپي برگ اول و دوم شناسنامه سرپرست ـ يك قطعه عكس براي هر نفر

افزايش عائله : دفترچه بيمه سرپرست ـ اصل و فتوكپي شناسنامه مورد نظر ـ يك قطعه عكس

تعويض :به همراه داشتن دفترچه بيمه

تمديد : به همراه دفترچه بيمه ـاصل شناسنامه

روستائيان

صدور اوليه : تحويل فرم روستائي از اداره بيمه خدمات درماني و تائيد آن توسط خانه بهداشت و شوراي اسلامي ـ اصل شناسنامه ـ يك قطعه عكس

افزايش عائله : تحويل فرم روستائي از اداره بيمه خدمات درماني و تائيد آن توسط خانه بهداشت و شوراي اسلامي ـ اصل شناسنامه ـ يك قطعه عكس
خويش فرماي بستري شهري

طرح پوشش بيمه افراد بيمه نشده شهري براي بهره مندي از خدمات بستري در بيمارستهاي دولتي وابسته به دانشگاههاي علوم پزشكي (طرف قرارداد سازمان بيمه خدمات درماني )

كليه افرادي كه در زمان طرح تحت پوشش هيچ يك از سازمانها و شركتهاي بيمه گر قرار نگرفته اند و از مزاياي درمان ( پايه ) محروم باشند مي توانند با در دست داشتن مدارك ذكر شده به اداره بيمه خدمات درماني استان مربوطه مراجعه و كارت مربوطه را تحويل نمايند.

صدور دفترچه خدمات درماني جهت همسر كارمندان دولت

مدارك لازم

اصل عقد نامه كه در آن شغل همسر خانه دار قيد شده باشد- درصورت اشتغال همسردفترچه صادرنخواهدشد

1. شناسنامه هاي كارمند و همسر

2.دفترچه بيمه كارمند

3. آخرين نوارحقوقي كارمند

4.صدور دفترچه خدمات درماني جهت والدين كارمندان دولت

براي صدور دفترچه خدمات درماني والدين ابتدا مي بايست با ارائه درخواست و مدارك لازم – معرفي نامه از اداره مربوطه دريافت نمايند

مدارك لازم

شناسنامه هاي كارمند و والدين

1. دفترچه بيمه كارمند

2.آخرين نوارحقوقي كارمند

3.يك قطعه عكس از هر كدام از والدين

4.صدور دفترچه خدمات درماني جهت فرزندان توسط پدران كارمند

مدارك لازم

شناسنامه هاي كارمند وفرزندان

1.دفترچه بيمه كارمند

2.آخرين نوارحقوقي كارمند

3.يك قطعه عكس براي هر فرد بالاي 2 سال سن

4.صدور دفترچه خدمات درماني جهت فرزندان توسط مادران كارمند

درصورتي امكان دارد كه پدر داراي شغل آزاد بوده و از هيچگونه بيمه خدمات درماني و يا بيمه تآمين اجتماعي استفاده ننمايد

مدارك لازم

تكميل فرم مربوطه
1.شناسنامه هاي كارمند و همسرو فرزندان
2.آخرين نوارحقوقي كارمند
3.يك قطعه عكس براي هر فرد بالاي 2 سال سن
4.صدور دفترچه خدمات درماني در مورد افرادي كه ازاستاني به استان ديگر  منتقل مي شوند

مدارك لازم

حكم انتقال
1.شناسنامه هاي  افراد تحت تكفل
2.كليه دفترچه هاي بيمه قبلي
3.آخرين نوارحقوقي كارمند
4.يك قطعه عكس براي هر فرد بالاي 2 سال سن
5.صدور دفترچه خدمات درماني درمورد افرادي كه از قراردادي 7% به رسمي 9% تغيير وضعيت داده اند

مدارك لازم

حكم آزمايشي

1.شناسنامه هاي  افراد تحت تكفل
2.كليه دفترچه هاي بيمه 7% قبلي
3.اصل عقد نامه براي صدور دفترچه همسر
4.يك قطعه عكس براي هر فرد بالاي 2 سال سن
5.صدور دفترچه خدمات درماني المثني براي كارمند و يا افراد تحت تكفل كه دفترچه آنها مفقود شده است

مدارك لازم

استشهاد از اداره مربوطه مبني بر تآييد مفقود شدن دفترچه

1.شناسنامه فردي كه دفترچه بيمه آن مفقود شده است
2.آخرين نوار حقوقي كارمند
3.دفترچه بيمه كارمند
4.يك قطعه عكس از فرد متقاضي
5.يك قطعه عكس براي هر فرد بالاي 2 سال سن
6.تمديد و يا تجديد دفترچه بيمه

مدارك لازم

دفترچه بيمه كارمند

1.آخرين نوار حقوقي كارمند
2.دفترچه بيمه فرد متقاضي
3.براي فرزندان پسر بالاي 18 سال گواهي اشتغال به تحصيل
4.براي فرزندان دختر بالاي 15 سال اصل شناسنامه
5.يك قطعه عكس براي هر فرد بالاي 2 سال سن
6.ابطال دفترچه

درموارد زير ابطال دفترچه ضروري مي باشد

همسر فوت يا متاركه نمايد

1.والدين فوت ويا كارمند انصراف دهد
2.فرزند دختر ازدواج نمايد
3.فرزند پسر به سن قانوني برسد و يا تحصيلاتش تمام شود

حداكثر سن اشتغال به تحصيل دردانشگاهها و مؤسسات اموزش عالي تا 25 سال مي باشد

4

مدارك لازم

در صورت فوت گواهي فوت

1.درصورت ازدواج عقد نامه يا شناسنامه
2.آخرين نوار حقوقي كارمند
3.دفترچه بيمه كارمند و فردي كه دفترچه اش بايد باطل گردد
4.در صورت انصراف درخواست كتبي از اداره مربوطه
5.تسويه حساب كارمندان 9%به صورتهاي زير مي باشد

كاركنان بازنشسته كه در اين صورت كدهاي بيمه آنان را تغيير داده و كد بازنشستگي در دفاتر آنها قيد مي گردد

1.كاركنان باز خريدي كه دفاتر آنها را گرفته و از طريق اسناد پزشكي ابطال مي گردد
2.كاركناني كه به مرخصي بدون حقوق مي روند به دو صورت مي باشد

كاركناني كه دفاتر خود را نگه مي دارندو كليه حق بيمه سهم كارمند و كارفرما را پرداخت مي نمايند

3. الف.كاركناني كه دفاتر خود را ابطال مي نمايند كه به اسناد پزشكي معرفي شده و دفاتر بيمه خود و افراد تحت تكفل را باطل مي نمايند و پس از اشتغال به كار مجدد براي آنها اقدام به صدور دفاتر مي شود

Be the first to comment - What do you think?  Posted by admin - at 11:52 ق.ظ

Categories: بيمه خدمات درماني ( كارمندان دولت - ساير اقشار - خويش فرما - بيمه همگاني)   Tags:

قانون بيمه همگاني خدمات درماني در ايران

بيمه همگاني

آئين نامه اجرائي ماده 7 قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور مصوب  17/3/1374 –

تصويبنامه درخصوص لغوماده (7)آيين نامه اجرايي ماده (7)قانون بيمه همگاني خدمات درماني

تبصره  10: مبحث  بهداشت و درمان  قانون بودجه سال 82 در رابطه با رديف اعتبارات بيمه همگاني اصلاح ماده (9) آئين نامه اجرائي بيمه خدمات درماني خويش فرمايان در سال 1379

اصلاح اساسنامه سازمان بيمه خدمات درماني

تصويبنامه راجع به موقوف الاجراشدن اصلاحيه اساسنامه سازمان بيمه خدمات درماني

آئين نامه چگونگي تشخيص و تعيين افراد نيازمند موضوع تبصره يك ماده 14 قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور

قانون بيمه همگاني

تعاريف

ماد‌ه – 1
‌- 1بيمه ‌شد‌ه ‌اصلي :‌فرد‌ي است ‌كه ‌راسا مشمول ‌مقررات ‌بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني‌ موضوع ‌اين ‌قانون ‌بود‌ه ‌و پس ‌از پرد‌اخت ‌حق‌السهم) ‌توسط فرد ‌يا مراجع مشمول ‌د‌ر قانون (‌مشمول ‌استفاد‌ه ‌از مزاياي خد‌مات ‌د‌رماني ‌قرار مي‌گيرد .‌
– 2بيمه ‌شد‌ه ‌تبعي :‌خانواد‌ه ‌شخص ‌يا اشخاصي ‌هستند ‌كه ‌به ‌تبع سرپرستي ‌و كفالت ‌بيمه ‌شد‌ه ‌اصلي ‌از مزاياي مقرر د‌ر اين ‌قانون ‌مي‌توانند ‌استفاد‌ه ‌نمايند .‌
– 3روستايي :‌شخصي ‌است ‌كه ‌د‌ر روستا سكونت ‌د‌اشته ‌باشد .‌عشاير كوچ‌رو د‌ر اين ‌قانون ‌از مزاياي روستاييان ‌برخورد‌ارند .‌
– 4افراد ‌نيازمند :‌به ‌افراد‌ي اطلاق ‌مي‌شود ‌كه ‌به ‌لحاظ شرايط اقتصاد‌ي ، اجتماعي ،‌جسمي ‌و رواني ‌توانايي ‌اد‌اره ‌زند‌گي ‌خود ‌و خانواد‌ه ‌تحت ‌تكفل ‌خود ‌را ند‌ارند .‌مصاد‌يق ‌افراد ‌نيازمند ‌حسب ‌مورد ‌به ‌پيشنهاد ‌كميته ‌امد‌اد ‌امام ‌خميني) ‌ره (‌و سازمان ‌بهزيستي ‌تعيين ‌مي‌شود .‌
– 5صاحبان ‌حرف ‌و مشاغل ‌آزاد :‌به ‌كليه ‌اشخاصي ‌اطلاق ‌مي‌شود ‌كه ‌از نظر مقررات ‌و قوانين ‌خويش ‌فرما باشند .‌
– 6حق ‌سرانه :‌مبلغي ‌است ‌كه ‌بر مبناي خد‌مات ‌مورد ‌تعهد ‌به ‌مشمولين ‌بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ،‌براي هر فرد ‌د‌ر يك ‌ماه ‌تعيين ‌مي‌گرد‌د .‌
– 7فرانشيز :قسمتي ‌از هزينه ‌د‌رمان ‌است ‌كه ‌بيمه ‌شد‌ه ‌بايد ‌د‌ر زمان ‌د‌ريافت ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌پرد‌اخت ‌نمايد .‌
– 8قيمت ‌واقعي ‌خد‌مات :‌عبارت ‌است ‌از قيمت ‌تمام ‌شد‌ه ‌خد‌مات ‌به ‌اضافه ‌سود ‌سرمايه) ‌د‌اراييهاي ثابت (‌و استهلاك ‌منظور نخواهد ‌شد .‌
ماد‌ه – 2 ‌به ‌منظور توسعه ‌و تعميم ‌بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌و اعمال ‌وظايف ‌سياست‌گذاري ،برنامه‌ريزي ،ايجاد ‌هماهنگيهاي اجرايي ‌هد‌ايت ،‌نظارت ‌و ارزشيابي ‌سطح ‌كمي ‌و كيفي ‌بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌د‌ر چهارچوب ‌اين ‌قانون ‌شوراي عالي ‌بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌كشور كه ‌بعد ‌از اين ‌شوراي عالي ‌ناميد‌ه ‌مي‌شود ،‌د‌ر وزارت ‌بهد‌اشت ،‌د‌رمان ‌و آموزش ‌پزشكي ‌تشكيل ‌مي‌گرد‌د .‌

ماد‌ه – 3 ‌تركيب ‌شوراي عالي ‌به ‌شرح ‌زير خواهد ‌بود :‌
– 1وزير بهد‌اشت ،‌د‌رمان ‌و آموزش ‌پزشكي) ‌رييس ‌شوراي عالي (‌
– 2وزير كار و امور اجتماعي .‌
– 3وزير امور اقتصاد‌ي و د‌ارايي .‌
– 4رييس ‌سازمان ‌برنامه ‌و بود‌جه .‌
– 5د‌بير كل ‌سازمان ‌امور اد‌اري و استخد‌امي ‌كشور .
– 6ريس ‌كل ‌سازمان ‌نظام ‌پزشكي .‌
– 7مد‌ير عامل ‌سازمان ‌تامين ‌اجتماعي .‌
– 8مد‌ير عامل ‌سازمان ‌بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني .‌
– 9مد‌ير عامل ‌سازمان ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌نيروهاي مسلح .‌
– 10سرپرست ‌كميته ‌امد‌اد ‌امام ‌خميني) ‌ره (‌
– 11معاون ‌امور د‌رمان ‌وزارت ‌بهد‌اشت ،‌د‌رمان ‌و آموزش ‌پزشكي) ‌بد‌ون ‌حق ‌ راي .(
– 12د‌و نفر از نمايند‌گان ‌مجلس ‌شوراي اسلامي ‌از كميسيونهاي برنامه ‌و بود‌جه ‌و بهد‌اري و بهزيستي) ‌از هر كد‌ام ‌يك ‌نفر (كه ‌د‌ر هر د‌وره ‌مجلس ‌به ‌انتخاب ‌مجلس ‌تعيين ‌خواهند ‌شد ،‌به ‌عنوان ‌ناظر د‌ر جلسات ‌شوراي عالي ‌شركت ‌
خواهند ‌كرد .‌
تبصره – ‌د‌بيرخانه ‌شوراي عالي ‌د‌ر وزارت ‌بهد‌اشت ،‌د‌رمان ‌و آموزش ‌پزشكي ‌بود‌ه ‌و معاون ‌امور د‌رمان ‌د‌بير شوراي عالي ‌و مسئول ‌ابلاغ ‌مصوبات ‌آن ‌مي‌باشد.‌
ماد‌ه – 4 ‌د‌ولت ‌موظف ‌است ‌شرايط لازم ‌را براي تحت ‌پوشش ‌قرار د‌اد‌ن ‌تمام ‌گروه‌ها و افراد ‌جامعه ‌كه ‌متقاضي ‌بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌هستند ،‌فراهم ‌نمايد .‌ پوشش ‌و تعميم ‌بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌براي كليه ‌گروه‌هاي مشمول ‌اين ‌قانون ‌
حد‌اكثر ظرف ‌پنج ‌سال ‌پس ‌از تصويب ‌اين ‌قانون ‌با اولويت ‌نيازمند‌ان ‌و روستاييان ‌طبق ‌موازين ‌اين ‌انجام ‌خواهد ‌شد .‌
ماد‌ه – 5 ‌به ‌منظور تامين ‌موجبات ‌و امكانات ‌بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌كاركنان ‌د‌ولت ،‌افراد ‌نيازمند ،‌روستاييان ‌و ساير گروه‌هاي اجتماعي ‌سازمان ‌بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌كه ‌پس ‌از اين ‌سازمان ‌ناميد‌ه ‌مي‌شود ‌تشكيل ‌و به ‌صورت ‌شركت ‌
د‌ولتي ‌اد‌اره ‌خواهد ‌شد .‌
تبصره – 1 ‌سازمان ‌وابسته ‌به ‌وزارت ‌بهد‌اشت ،‌د‌رمان ‌و آموزش ‌پزشكي ‌بود‌ه ‌و د‌اراي شخصيت ‌حقوقي ‌مستقل ‌است .‌
تبصره – 2 ‌وظايف ،‌اختيارات ،‌اركان ‌و تشكيلات ،‌منابع مالي ‌و نحوه ‌اد‌اره‌ و حد‌ود ‌و شمول ‌عمليات ‌و فعاليت ‌سازمان ‌بر طبق ‌اساسنامه‌اي خواهد ‌بود ‌كه ‌حد‌اكثر ظرف ‌سه ‌ماه ‌از تاريخ ‌تصويب ‌اين ‌قانون ‌به ‌پيشنهاد ‌شوراي عالي ‌و به ‌
تصويب ‌هيات ‌وزيران ‌مي‌رسد .‌
تبصره – 3 ‌با تشكيل ‌سازمان ،‌آن ‌قسمت ‌از وظايف ،‌اختيارات ،‌امكانات ،‌ كاركنان ،‌د‌اراييها و اعتبارات ‌وزارت ‌بهد‌اشت ، ‌د‌رمان ‌و آموزش ‌پزشكي ‌كه ‌د‌ر امر بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌كاركنان ‌د‌ولت ‌به ‌كار گرفته ‌مي‌شود ،‌به ‌سازمان ‌منتقل‌ مي‌گرد‌د.‌
تبصره – 4 ‌كليه ‌د‌اراييها منتقل ‌شد‌ه ‌به ‌سازمان ‌توسط هياتي ‌كه ‌تركيب ‌آن‌ د‌ر اساسنامه ‌تعيين ‌مي‌شود ،‌ارزيابي ‌شد‌ه ‌و به ‌صورت ‌سرمايه ‌سازمان ‌اعلام ‌خواهد ‌شد .‌
تبصره – 5 ‌هر يك ‌از گروه‌هاي مذكور د‌ر ماد‌ه ‌فوق ‌د‌اراي صند‌وق ‌جد‌اگانه‌اي خواهند ‌بود .‌
ماد‌ه – 6 ‌كليه ‌شركتهاي بيمه ‌مجازند ‌بر اساس ‌موازين ‌اين ‌قانون ‌و با رعايت ‌حق ‌سرانه ‌مصوب ‌د‌ر امور بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌گروه‌هاي مختلف ‌همكاري ، مشاركت ‌و فعاليت ‌نمايند .‌
تبصره – ‌كليه ‌شركتهاي بيمه ‌علاوه ‌بر فعاليت ‌د‌ر بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌مجازند ‌د‌ر امور بيمه‌هاي مضاعف) ‌مكمل (‌بر اساس ‌موازين ‌قانوني ‌خود ‌از طريق ‌عقد ‌قرارد‌اد‌هاي تكميلي) ‌خاص (‌و مطابق ‌اين ‌قانون ‌همكاري مشاركت ‌و فعاليت ‌
نمايند .‌

ماد‌ه – 7 ‌كليه ‌د‌ستگاه‌ها و سازمانهاي د‌ولتي ‌و وابسته ‌به ‌د‌ولت ‌كميته ‌امد‌اد ‌امام ‌خميني) ‌ره (‌و اشخاص ‌حقيقي ‌و حقوقي ‌د‌ر انتخاب ‌سازمان ‌و يا شركتهاي بيمه‌گر براي عقد ‌قرارد‌اد‌هاي بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌د‌ر چهارچوب ‌موازين‌ و مفاد ‌اين ‌قانون ‌مخير مي‌باشند ‌و تشكيل ‌سازمان ‌بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌نافي ‌اين ‌حق ‌و اختيار نخواهد ‌بود .‌
تبصره – 1 ‌د‌ستگاه‌هاي مشمول ‌قانون ‌تامين ‌اجتماعي ‌و سازمان ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌براي انعقاد ‌قرارد‌اد‌هاي بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌با سازمانها و يا شركتهاي بيمه‌گر موظفند ‌طرح ‌پيشنهاد‌ي خود ‌را به ‌سازمان ‌تامين ‌اجتماعي ‌و سازمان ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌حسب ‌مورد ‌ارائه ‌و مجوز لازم ‌را از سازمانهاي مذكور د‌ريافت ‌نمايند .‌
د‌ر صورتي ‌كه ‌سازمان ‌تامين ‌اجتماعي ‌و يا سازمان ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌با طرح ‌پيشنهاد‌ي موافقت ‌ننمايند ‌و اين ‌امر مورد ‌اعتراض ‌پيشنهاد‌د‌هند‌ه ‌باشد ،‌مراتب‌ جهت ‌تصميم‌گيري نهايي ‌به ‌شوراي عالي ‌منعكس ‌خواهد ‌شد .‌
تبصره – 2 ‌د‌ستگاه‌هاي موضوع ‌تبصره 1 ‌به ‌استثناي كميته ‌امد‌اد ‌امام ‌خميني) ‌ره (‌موظفند ‌د‌و نهم ‌سهم ‌د‌رمان ‌يا حق ‌سرانه ‌د‌رمان ‌را حسب ‌مورد ‌د‌ر اختيار سازمان ‌تامين ‌اجتماعي ‌و يا سازمان ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌قرار د‌هند ‌تا براي تد‌اوم ‌استفاد‌ه ‌بيمه ‌شد‌ه ‌از خد‌مات ‌د‌رماني ‌د‌ر د‌وران ‌مستمريبگيري ذخيره ‌شود.‌
تبصره – 3 ‌آيين‌نامه ‌اجرايي ‌اين ‌ماد‌ه ‌حد‌اكثر ظرف ‌چهار ماه ‌به ‌پيشنهاد ‌مشترك ‌سازمان ‌تامين ‌اجتماعي ‌و سازمان ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌و تاييد ‌شوراي عالي ‌به‌ تصويب ‌هيات ‌وزيران ‌خواهد ‌رسيد .‌
تبصره – 4 ‌كميته ‌امد‌اد ‌امام ‌خميني) ‌ره (‌علاوه ‌بر سازمانها و شركتهاي بيمه‌گر د‌ولتي ‌مي‌تواند ‌با موسسات ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌انعقاد ‌قرارد‌اد ‌نمايد .‌
ماد‌ه – 8 ‌تعرفه‌هاي خد‌مات ‌تشخيصي ‌و د‌رماني ‌بر اساس ‌قيمتهاي واقعي ‌و نرخ‌ سرانه ‌حق ‌بيمه ‌د‌رماني ‌مصوب ‌به ‌پيشنهاد ‌مشترك ‌سازمان ‌برنامه ‌و بود‌جه ‌و وزارت ‌بهد‌اشت ،‌د‌رمان ‌و آموزش ‌پزشكي ‌با تاييد ‌شوراي عالي ‌به ‌تصويب ‌هيات ‌وزيران ‌خواهد ‌رسيد .‌
ماد‌ه – 9 ‌حق ‌بيمه ‌سرانه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌براي گروه‌هاي تحت ‌پوشش ‌بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌و ميزان ‌فرانشيز قابل ‌پرد‌اخت ‌توسط بيمه‌شوند‌گان ‌با د‌ر نظر د‌اشتن ‌سطح ‌د‌رآمد ‌گروه‌هاي بيمه‌شوند‌ه ‌و وضعيت ‌اقتصاد‌ي و اجتماعي ‌كشور به ‌پيشنهاد ‌مشترك ‌سازمان ‌برنامه ‌و بود‌جه ‌و وزارت ‌بهد‌اشت ،‌د‌رمان ‌و آموزش ‌پزشكي ‌با تاييد ‌شوراي عالي ‌به ‌تصويب ‌هيات ‌وزيران ‌خواهد ‌رسيد .‌
تبصره – ‌مابه‌التفاوت ‌سهم ‌د‌رمان ‌مشمولين ‌قانون ‌تامين ‌اجتماعي ‌تا حق ‌سرانه ‌موضوع ‌اين ‌ماد‌ه ‌همه‌ساله ‌د‌ر بود‌جه ‌كل ‌كشور منظور و به ‌سازمان ‌تامين ‌اجتماعي ‌پرد‌اخت ‌خواهد ‌شد .‌
ماد‌ه – 10 ‌حد‌اقل ‌شمول ‌و سطح ‌خد‌مات ‌پزشكي ‌و د‌ارو شامل ‌خد‌مات ‌پزشكي ‌اورژانس ،‌عمومي ‌و تخصصي) ‌سرپايي ‌و بستري (كه ‌انجام ‌و ارائه ‌آن ‌د‌ر نظام ‌بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌به ‌عهد‌ه ‌سازمانهاي بيمه‌گر قرار مي‌گيرد ‌و ليست ‌خد‌مات ‌فوق ‌تخصصي ‌كه ‌مشمول ‌بيمه‌هاي مضاعف) ‌مكمل (‌مي‌باشد ‌به ‌پيشنهاد ‌وزارت ‌بهد‌اشت ،‌د‌رمان ‌و آموزش ‌پزشكي ‌و تاييد ‌شوراي عالي ‌و تصويب ‌هيات ‌وزيران ‌تعيين ‌و اعلام ‌مي‌شود .‌
ماد‌ه – 11 ‌تامين ‌خد‌مات ‌بهد‌اشتي ‌كه ‌از طريق ‌شبكه ‌بهد‌اشتي ‌و د‌رماني ‌تابع وزارت ‌بهد‌اشت ،‌د‌رمان ‌و آموزش ‌پزشكي ‌انجام ‌مي‌شود ‌همچنان ‌رايگان ‌است .‌
تبصره – ‌همه‌ساله ‌وزارت ‌بهد‌اشت ،‌د‌رمان ‌و آموزش ‌پزشكي ‌فهرست ‌اين ‌گونه ‌خد‌مات ‌و اسامي ‌و مشخصات ‌د‌اروها و ملزومات ‌مصرفي ‌رايگان ‌د‌ر برنامه‌هاي استراتژيك ‌بهد‌اشتي ‌را تعيين ‌و اعلام ‌مي‌كند .‌
ماد‌ه – 12 ‌ارائه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌به ‌روستاييان ‌از طريق ‌شبكه‌هاي بهد‌اشتي ،‌ د‌رماني ‌و سيستم ‌ارجاع ‌بود‌ه ‌و ميزان ‌حق ‌بيمه ‌سرانه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌روستاييان‌ د‌ر شروع ‌برنامه ‌معاد‌ل 40 ‌د‌رصد ‌حق ‌سرانه ‌تعيين ‌شد‌ه ‌شهرنشينان ‌خواهد ‌بود .‌
تبصره – ‌به ‌منظور حمايت ‌از روستاييان ‌و تعميم ‌بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌د‌ر جوامع روستايي ‌و عشايري ،د‌ولت ‌موظف ‌است ‌بخشي ‌از هزينه ‌سرانه ‌بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌روستاييان ‌بيمه ‌شد‌ه ‌را تقبل ‌و از محل ‌بود‌جه ‌عمومي ‌تامين ‌و به ‌صورت‌ رد‌يفي ‌مستقل ‌د‌ر قانون ‌بود‌جه ‌سالانه ‌منظور و بر اساس ‌موافقتنامه ‌شرح ‌ فعاليتهاي جاري جهت ‌حق ‌بيمه ‌سرانه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌افراد ‌مشمول ‌اين ‌ماد‌ه ‌و انعقاد ‌قرارد‌اد ‌با سازمانها و شركتهاي بيمه‌گر به ‌مصرف ‌برساند

ماد‌ه – 13 ‌سهم ‌مشمولان ‌اين ‌قانون ‌از حق ‌بيمه ‌سرانه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌بر حسب‌ گروه‌هاي شغلي ‌به ‌ترتيب ‌زير خواهد ‌بود .‌
– 1كاركنان ‌د‌ولت :‌يك ‌پنجم ‌تا يك ‌سوم ‌حق ‌بيمه ‌سرانه ‌كه ‌متناسب ‌با حقوق ‌و مزايا با تصويب ‌هيات ‌وزيران ‌تعيين ‌مي‌شود .‌
– 2مشمولان ‌قانون ‌تامين ‌اجتماعي :‌بر طبق ‌مقررات ‌قانون ‌تامين ‌اجتماعي.‌
– 3روستاييان :‌بر اساس ‌مصوبات ‌هيات ‌وزيران .‌
– 4صاحبان ‌حرف ‌و مشاغل ‌آزاد :‌تا %100 حق ‌بيمه ‌سرانه ،‌به ‌پيشنهاد ‌شوراي عالي ‌و تصويب ‌هيات ‌وزيران .‌
– 5ساير اقشاري كه ‌د‌ر اين ‌قانون ‌ذكري از آنها به ‌عمل ‌نيامد‌ه ‌است ،‌براساس ‌پيشنهاد ‌شوراي عالي ‌و تصويب ‌هايت ‌وزيران .‌
ماد‌ه – 14 ‌تامين ‌حق ‌بيمه ‌سرانه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌افراد ‌نيازمند ‌جامعه ‌كه ‌فاقد ‌توانايي ‌پرد‌اخت ‌هستند ‌به ‌پيشنهاد ‌مشترك ‌كميته ‌امد‌اد ‌امام ‌خميني)‌ره (‌ و سازمان ‌برنامه ‌و بود‌جه ‌توسط د‌ولت ‌تعهد ‌شد‌ه ‌و به ‌صورت ‌رد‌يفي ‌مستقل ‌د‌ر قانون ‌بود‌جه ‌هر سال ‌منظور و د‌ر اختيار كميته ‌ياد ‌شد‌ه ‌قرار مي‌گيرد ‌تا بر اساس ‌موافقتنامه ‌شرح ‌فعاليتهاي جاري جهت ‌حق ‌بيمه ‌سرانه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌افراد ‌مذكور و انعقاد ‌قرارد‌اد ‌با سازمانها و شركتهاي بيمه‌گر به ‌مصرف ‌برساند .‌
تبصره – 1 ‌آيين‌نامه ‌چگونگي ‌تشخيص ‌و تعيين ‌افراد ‌نيازمند ‌مشتمل ‌بر تعاريف ،‌ضوابط و موازين ‌تشخيص ،‌به ‌پيشنهاد ‌مشترك ‌كميته ‌امد‌اد ‌امام ‌خميني ‌)ره (‌و سازمان ‌برنامه ‌و بود‌جه ‌به ‌تصويب ‌هيات ‌وزيران ‌مي‌رسد .‌
تبصره – 2 ‌كميته ‌امد‌اد ‌امام ‌خميني) ‌ره (‌موظف ‌است ‌با رعايت ‌مفاد ‌موضوع‌
تبصره 1 ‌اين ‌ماد‌ه ‌ضمن ‌استفاد‌ه ‌از همكاريهاي وزارت ‌بهد‌اشت ،‌د‌رمان ‌و آموزش ‌پزشكي ‌از جمله ‌سازمان ‌بهزيستي ‌استانها ،وزارت ‌كشاورزي ،وزارت ‌جهاد ‌سازند‌گي ‌و د‌يگر سازمانها و نهاد‌ها ،همه‌ساله ‌اطلاعات ‌آماري افراد ‌تحت ‌پوشش ‌و مشمول ‌د‌ريافت ‌خد‌مات ‌را به ‌تفكيك ‌هر استان ‌تهيه ‌و پس ‌از تاييد ‌شوراي عالي ‌جهت ‌اقد‌امات ‌اجرايي ‌و پيش‌بيني ‌و تامين ‌اعتبار لازم ‌به ‌سازمان ‌برنامه ‌و بود‌جه ‌اعلام ‌نمايد .‌
ماد‌ه – 15 ‌سازمان ‌برنامه ‌و بود‌جه ‌موظف ‌است ‌همه ‌ساله ‌اعتبارات ‌مربوط به‌ سهم ‌د‌ولت ‌از حق ‌بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌كارمند‌ان ‌د‌ستگاه‌هايي ‌را كه ‌از بود‌جه ‌عمومي ‌د‌ولت ‌استفاد‌ه ‌مي‌كنند ‌به ‌صورت ‌يك ‌برنامه ‌مشخص ‌د‌ر قالب ‌بود‌جه ‌مصوب ‌سالانه ‌هر يك ‌از د‌ستگاه‌هاي اجرايي ‌پيش‌بيني ‌و منظور نمايد .‌د‌ستگاه‌هاي ذيربط موظفند ‌راسا نسبت ‌به ‌انعقاد ‌قرارد‌اد ‌با سازمان ‌بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌يا ساير شركتها و موسسات ‌بيمه‌گر اقد‌ام ‌نمايند .‌
تبصره – ‌علاوه ‌بر موارد‌ي كه ‌د‌ر اين ‌قانون ‌مشخص ‌شد‌ه ‌است ‌سازمان ‌برنامه ‌و بود‌جه ‌موظف ‌است ‌د‌ر مورد ‌ساير بند‌هاي ماد‌ه 13 ‌اين ‌قانون ‌با توجه ‌به ‌د‌رصد‌هاي مذكور د‌ر همان ‌ماد‌ه ‌سهم ‌د‌ولت ‌را متناسب ‌با تعد‌اد ‌افراد ‌بيمه ‌شد‌ه ‌ هر گروه ‌به ‌صورت ‌كمك ‌د‌ر رد‌يفهاي خاص ‌د‌ر قانون ‌بود‌جه ‌منظور نمايد .‌

ماد‌ه – 16 ‌ساير د‌ستگاه‌ها د‌ر صورت ‌تمايل ‌مي‌توانند ‌تابع اين ‌قانون ‌باشند .‌
ماد‌ه – 17 ‌كليه ‌بيمارستانها ،مراكز بهد‌اشتي ‌و د‌رماني ‌و مراكز تشخيصي ‌و پزشكان ‌كشور موظف ‌به ‌پذيرش ‌و مد‌اواي بيمه‌شد‌گان ‌و ارائه ‌و انجام ‌خد‌مات ‌و مراقبتهاي پزشكي ‌لازم ‌بر اساس ‌ضوابط و مقررات ‌اين ‌قانون ‌هستند .‌
تبصره – ‌وزارت ‌بهد‌اشت ،‌د‌رمان ‌و آموزش ‌پزشكي ‌موظف ‌است ‌با همكاري سازمان ‌نظام ‌پزشكي ‌و قوه ‌قضاييه ‌مقررات ‌و نحوه ‌نظارت ‌بر امور بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌همگاني ‌را با توجه ‌به ‌اهد‌اف ‌اين ‌قانون ‌و قوانين ‌موجود ‌تعيين ‌و پس ‌از تاييد ‌شوراي عالي ‌به ‌تصويب ‌هيات ‌وزيران ‌برساند .‌
ماد‌ه – 18 ‌وزارت ‌بهد‌اشت ،‌د‌رمان ‌و آموزش ‌پزشكي ‌موظف ‌است ‌د‌ر اجراي بيمه ‌خد‌مات ‌د‌رماني ‌همگاني ‌كشور حد‌اكثر تا يك ‌سال ‌پس ‌از تصويب ‌اين ‌قانون ‌كليه ‌موازين ،‌مقررات ،‌روشهاي نظارتي ‌و آيين‌نامه‌هاي موضوع ‌اين ‌قانون ‌را با همكاري مباد‌ي ذيربط تهيه ‌نمود‌ه ‌و به ‌تصويب ‌مراجع مربوط برساند .‌
ماد‌ه – 19 ‌كليه ‌قوانين ‌و مقررات ‌مغاير با اين‌قانون ‌پس ‌از لازم‌الاجرا شد‌ن‌ اين ‌قانون ‌لغو مي‌گرد‌د .‌

قانون ‌فوق ‌مشتمل ‌بر نوزد‌ه ‌ماد‌ه ‌و هجد‌ه ‌تبصره ‌د‌ر جلسه ‌روز سه ‌شنبه ‌سوم ‌آبان ‌ماه ‌يك ‌هزار و سيصد ‌و هفتاد ‌و سه ‌مجلس ‌شوراي اسلامي ‌تصويب شد.

آئين نامه چگونگي تشخيص و تعيين افراد نيازمند موضوع تبصره يك ماده 14 قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور

شماره 24401 / ت 15210 هـ 17/5/1374 سازمان برنامه و بودجه ـ كميته امداد امام خميني هيات وزيران در جلسه مورخ 11/5/1374 بنا به پيشنهاد مشترك سازمان برنامه و بودجه و كميته امداد امام خميني و به استناد تبصره يك ماده 14 قانون بيمه همگاني خدمات درماني ـ مصوب 1373 ـ آيين نامه چگونگي تشخيص و تعيين افراد نيازمند موضوع تبصره ياد شده را به شرح زير تصويب نمود :

ماده 1 ـ در اجراي قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور و در چهارچوب تعاريف موضوع بند 4 ماده 1 قانون ياد شده افراد و خانواده هايي كه به لحاظ موقعيت اقتصادي و اجتماعي و عدم استطاعت مالي فاقد پوشش بيمه اي خدمات درماني هستند ، در مشمول گروهها و افراد تحت حمايت برنامه بيمه اقشار نيازمند قرار گرفته و مشمول استفاده از تسهيلات و امكانات منظور شده در برنامه ياد شده خواهند بود . افراد مزبور عبارتند از :

الف ـ از كار افتادگان و معلولان نيازمند كه توانايي مالي اداره زندگي خود را ندارند و افراد تحت تكفل آنها .

ب ـ زنان و كودكان بي سرپرست و نيازمند موضوع قانون تامين زنان و كودكان بي سرپرست مصوب 1371 .

پ ـ خانواده هاي زندانيان نيازمند ، در مدت زنداني بودن سرپرست خانواده .

ت ـ آسيب ديدگان ناشي از حوادث طبيعي و غير طبيعي كه امكانات اوليه زندگي خود يا وسايل اشتغال خود را از دست داده اند تا زماني كه امكانات اوليه يا وسايل اشتغال خود را به دست آورند .

ث ـ عايله نيازمند تحت تكفل سربازاني كه درآمدي براي اداره زندگي ندارند ، در مدت سربازي و حداكثر تا پايان سال 1374 . تبصره ـ افراد اين بند از ابتداي سال 1375 مشمول بند 5 ماده 13 قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور خواهند بود و در مورد آنان مطابق آيين نامه مربوط به بند ياد شده عمل مي شود .

ج ـ مشمولان طرح شهيد رجايي

چ ـ ساير مواردي كه مشمول بندهاي فوق نيستند و تحت پوشش سازمانهاي امدادي از قبيل كميته امام خميني يا سازمان بهزيستي كشور هستند يا بايد تحت پوشش سازمانهاي ياد شده قرار گيرند ، با تشخيص كميته امداد امام خميني .

تبصره 1 ـ تشخيص موارد فوق الذكر بر اساس تعاريف مصوب قانوني بر عهده كميته امداد امام خميني است كه بر حسب مورد بنا به معرفي دستگاههاي ذي ربط مشخص مي شوند .

تبصره 2 ـ مواردي كه در حيطه مسؤوليت سازمان بهزيستي كشور است به طور مستقيم تحت پوشش بيمه نيازمندان قرار مي گيرد .

ماده 2 ـ افرادي كه مشمول بيمه نيازمندان مي شوند صرفاً تا زماني كه شرايط فوق را دارا باشند مشمول بيمه همگاني خدمات درماني هستند و كميته امداد امام خميني موظف است حداكثر هر دو سال يك بار براساس اطلاعاتي كه از دستگاههاي ذي ربط مي كند ، بيمه آنان را تمديد نمايد .

ماده 3 ـ اقدام به تامين پوشش بيمه اي خدمات درماني گروههاي فوق منوط به حصول اطمينان از عدم تامين و پوشش بيمه خدمات درماني آنان از طريق ديگر مراكز و مراجع دولتي و غير دولتي است .

ماده 4 ـ فرزندان ذكور بيمه شدگان اصلي تا پايان 18 سالگي و مادام كه به تحصيل اشتغال داشته باشند ، تا پايان 25 سالگي و فرزندان اناث مادام كه ازدواج نكرده باشند مشمول استفاده از پوشش حمايتي بيمه خدمات درماني خواهند بود . ماده 5 ـ سازمانها و نهادها ذي ربط مكلفند حداكثر تا پايان مرداد ماه سال 1374 فهرست اسامي و مشخصات خانواده ها و افراد تحت پوشش خود را كه واجد شرايط و نيازمند به استفاده از پوشش حمايتي بيمه خدمات درماني هستند . با تعيين بيمه شده اصلي ، بيمه شدگان تبعي و آدرس محل سكونت ـ با ذكر روستا ، دهستان ، بخش ، شهر ، شهرستان و استان ـ به كميته امداد امام خميني (ره ) ارايه نمايند .
ماده 6 ـ افراد و خانواده هاي نيازمند كه تاكنون تحت پوشش اقدامات حمايتي مستمر كميته امداد امام خميني (ره) قرار نگرفته اند و واجد شرايط مذكور در ماده (1) اين آيين نامه و متقاضي استفاده از برنامه بيمه خدمات درماني اقشار آسيب پذير هستند بايد تقاضاي كتبي خود را به نزديكترين شعبه يا واحد كميته امداد خميني (ره) ارسال كنند .
مسوولين شعب و واحدهاي كميته امداد امام خميني (ره) موظف هستند با تشكيل پرونده براي هر متقاضي ، درخواستها را مورد تحقيق ، بررسي و تصميم گيري قرار دهند .

ماده 7 ـ حداكثر تعداد فرزندان مورد قبول براي بيمه درمان سه فرزند است . تبصره ـ در خصوص فرزندان افراد مشمول ماده يك اين آيين نامه ، رعايت مفاد ماده يك قانون تنظيم خانواده و جمعيت ـ مصوب 1372 ـ الزامي است . ماده 8 ـ كميته امداد هر استان موظف است كميسيوني با عضويت نمايندگان دانشگاههاي علوم پزشكي و خدمات بهداشتي و درماني ، سازمان بهزيستي و انجمن حمايت از زندانيان تشكيل و نسبت به ايجاد امور هماهنگي امور بيمه نيازمندان اقدام نمايد جلسات كميسيون حداقل هر سه ماه يك بار تشكيل مي شود .

ماده 9 ـ خانواده ها و افرادي كه موجبات سوء استفاده افراد غير مشمول را از مزايا و امكانات اختصاصي بيمه خدمات درماني اقشار نيازمند فراهم كنند ، با تشخيص و تاييد كميسيون موضوع ماده 8 اين آيين نامه از شمول خدمات حمايتي خارج شده و تحت پيگرد قانوني قرار مي گيرند .

ماده 10 ـ كميته امداد امام خميني (ره) در اجراي تبصره 2 ماده 14 قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور ، از همكاري و اقدامات پشتيباني وزارتخانه ها و سازمانهاي مذكور در ماده 14 و واحدهاي استاني وابسته به دستگاههاي ياد شده برخوردار و دستگاههاي مزبور موظف به همكاري و همياري لازم بنا به درخواست كميته امداد امام خميني (ره) هستند .

معاون اول رييس جمهور ـ حسن حبيبي

آئين نامه اجرائي ماده 7 قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور مصوب  17/3/1374

شماره 5310 / ت 14993 هـ 2/5/1374 سازمان تامين اجتماعي ـ سازمان بيمه خدمات درماني هيات وزيران در جلسه مورخ 17/3/1374 بنا به پيشنهاد سازمان تامين اجتماعي و سازمان بيمه خدمات درماني و تاييد شوراي عالي بيمه خدمات درماني كشور ـ موضوع نامه شماره 1910 مورخ 4/3/1374 وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي ـ به استناد تبصره 3 ماده 7 قانون بيمه همگاني ، خدمات درماني كشور ـ مصوب 1373 آيين نامه اجرايي ماده ياد شده را به شرح زير تصويب نمود : ماده 1 – كليه دستگاههاي مشمول ماده 7 قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور از جمله كميته امداد امام خميني «ره» مي توانند حسب مورد در صورت توافق سازمان بيمه خدمات درماني يا سازمان تامين اجتماعي و در موارد عدم توافق پس از تاييد شوراي عالي بيمه خدمات در ماني كشور با سازمانها يا شركتهاي بيمه گر قرارداد ارايه خدمات درماني منعقد كند. ماده 2 ـ مقام مجاز دستگاه يا سازمان در خواست كننده ، در خواست انعقاد قرارداد با شركتها يا سازمانهاي بيمه گر را براي پوشش بيمه درماني كاركنان دستگاه با سازمان خود با ذكر نام شركت بيمه گر همراه با طرح پيشنهادي مورد نظر حسب مورد به سازمان بيمه درماني يا سازمان تامين اجتماعي مي فرستد هر يك از اين دو سازمان مكلفند نظر خود را ظرف يك ماه به دستگاه پيشنهاد دهنده اعلام كنند .
در صورتي كه در خواست مزبور مورد موافقت سازمانهاي ياد شده قرار نگيرد و اين امر مورد اعتراض پيشنهاد دهنده باشد .
مرتب براي تصميم گيري لازم به شوراي عالي بيمه خدمات درماني منعكس مي شود .
شوراي ياد شده مكلف است حداكثر ظرف يك ماه نسبت به موضوع تصميم گيري كند . تبصره 1 ـ مجوزهايي كه تا كنون توسط دستگاهها از سازمان تامين اجتماعي گرفته شده است .
كماكان به قوت خود باقي است .
تبصره 2 ـ كميته امداد امام خميني براي عقد قرارداد با مراكز درماني احتياج به كسب مجوز ندارد . ماده 3 ـ كليه دستگاههاي مشمول ماده 7 قانون بيمه همگاني خدمات در ماني كشور به استثناي كميته امداد امام خميني مكلفند 2 بر روي 9 سهم درمان را در پايان هر ماه حسب مورد به صندوق سازمان بيمه خدمات درماني يا صندوق سازمان تامين خدمات اجتماعي واريز و فهرست تفكيكي بيمه شدگان را در ابتداي هر سال به سازمان بيمه خدمات درماني ارسال كند تغييرات صورت گرفته در طول سال نيز بايد بلافاصله به سازمان بيمه خدمات درماني منعكس شود . ماده 4 ـ سازمانها ، دستگاهها و اشخاص حقوقي كه راسا 7 بر روي 9 حق سرانه يا سهم درمان را به شركتهاي بيمه گر پرداخت يا خود راسا ارايه خدمت مي كنند در صورتي كه 2 بر روي 9 باقيمانده را ظرف سه ماه به صندوقهاي سازمان بيمه خدمات درماني يا سازمان تامين اجتماعي بر حسب مورد واريز نكنند مجوزشان لغو مي شود . ماده 5 ـ سازمانها و شركتها بيمه در صورت انعقاد قرارداد موظفند در مقابل دريافت 7 بر روي 9 حق سرانه درمان مصوب هيئت وزيران يا سهم درمان سازمان تامين اجتماعي ، كليه خدمات درماني ، تشخيصي سر پايي و بستري و اورژانس مورد تعهد بيمه خدمات درماني مصوب هيئت وزيران را ارايه كنند . ماده 6 ـ كليه سازمانها و شركتها بيمه گر و پزشكان و موسسات دولتي موظفند سقف فرانشيز مصوب هيئت وزيران و ضوابط ارايه خدمات و تعرفه هاي مصوب را رعايت كنند . ماده7 ـ در صورتي كه هريك از دستگاهها و سازمانهاي دولتي و وابسته به دولت به تعهدات خود عمل نكنند ، سازمان برنامه و بودجه مكلف است بدهي آنان به سازمان بيمه خدمات درماني و يا سازمان تامين اجتماعي را از سر جمع اعتبارات آنها كسر و به سازمانهاي ياد شده پرداخت كند و همه ساله در بودجه سنواتي روش سنواتي روش لازم را پيش بيني كند .

معاون اول رييس جمهور ـ حسن حبيبي

تصويبنامه درخصوص لغوماده (7)آيين نامه اجرايي ماده (7)قانون بيمه همگاني خدمات درماني

شماره 55719/ت 15884ه 16/6/1378 سازمان تامين اجتماعي -سازمان بيمه خدمات درماني هيات وزيران درجلسه مورخ 10/6/1378باتوجه به نظررياست محترم مجلس شوراي اسلامي (موضوع نامه شماره 1028ه /ب مورخ 21/8/1374)تصويب نمود: ماده (7)آيين نامه اجرايي ماده (7)قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور-موضوع تصويب نامه شماره 5310/ت 14993ه مورخ 2/5/1374-لغو مي شود.

معاون اول رييس جمهور-حسن حبيبي

تبصره  10: مبحث  بهداشت و درمان  قانون بودجه سال 82 در رابطه با رديف اعتبارات بيمه همگاني

الف) در جهت اجراي قانون بيمه همگاني خدمات  درماني كشور مصوب 3/8/1373، وزارت بهداشت، درمان و آمـوزش پزشكي مي تـواند در طول سال 1382 با موافق سازمان مديريت و بـرنامه ريزي كشـور نسبت به هـر گونه جابجايي، تغيير رديف و كاهش يا افزايش سقف اعتبار رديف ها در محدوده اعتبارات مصوب اقدام نمايد، به نحوي كه حداكثر تسهيلات لازم در اجراي قانون مذكور فراهم شده و اختلالي در اداره امور مراكز درماني، بهداشتي و آموزشي حاصل نشود.

سازمان بيمه خدمات درماني مكلف است در سال 1382 تمامي اعتبارات رديف هاي مربوط به بيمه درمان را صرفاً جهت درمان بيمه شدگان هزينه نمايد.

ب) در اجراي ماده 193 قانون برنامه سوم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران و قانون خودداري از كمك به مصدومين و رفع مخاطرات جاني 5/3/1354، تمامي بيمارستانها و مراكز درماني بايد نسبت به پذيرش مصدومان ناشي از حوادث و سوانح اقدام نمايند. كليه شركتهاي بيمه گر تجاري مكلفند بر مبناي قرارداد منعقد شده با بيمه شده، هزينه هاي مربوط به درمـان بيمه شـده خـود را با ارائـه صـورتحساب از بيمارستان و مراكز درماني مربوط بر اساس تعرفه هاي موضوع ماده 8 قانون بيمه همگاني خدمات درماني مصوب 3/8/1373 مجلس شوراي اسلامي پرداخت نمايند.

هزينه هاي مصدوماني كه تحت پوشش بيمه حوادث و سوانح نسيتند، از محل رديف متمركز 129086 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تأمين خواهد شد.

آيين نامه اجرايي اين بند بنا به پيشنهاد مشترك سازمان مديريت و برنامه ريزي كشور، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و بيمه مركزي ايران به تصويب هيأت وزيران مي رسد.

پ) متقاضيان صدور، تجديد و انتقال هر فقره پروانه كسب محل تهيه و توزيع و عرضه مواد غذايي مكلفند بابت صدور كارت بهداشتي محلهاي كسب فوق، مبلغ پنجاه هزار (50.000) ريال و بابت صدور كارت بهداشتي كاركنان مراكز مذكور مبلغ چهار هزار ( 4.000) ريال به حساب درآمد اختصاصي رديف 519976 قسمت سوم اين قانون واريز نمايند.

ت) دولت موظف است در سال 1382 نسبت به بيمه نمودن كليه افرادي كه تحت پوشش هيچگونه بيمه درماني قرار ندارند، اقدام نموده و آنها را به طور رايگان بيمه نمايد. اين بيماران به هنگام بستري شدن در بيمارستانهاي دولتي، بيست و پنج درصد (25%) فرانشيز خواهند پرداخت.

اصلاح ماده (9) آئين نامه اجرائي بيمه خدمات درماني خويش فرمايان در سال 1379

شماره 4606/ت 22770ه 12/2/1379 وزارت بهداشت ، درمان وآموزش پزشكي ـ سازمان برنامه و بودجه هيات وزيران در جلسه مورخ 31/1/1379 بنا به پيشنهاد مشترك شماره 985 مورخ 31/1/1379 وزارت بهداشت ، درمان وآموزش پزشكي و سازمان برنامه و بودجه وبه استناد مواد (8)و (9) قانون بيمه همگاني خدمات درماني ـ مصوب 1373ـ تصويب نمود: ماده 9ـ آيين نامه اجرايي بيمه خدمات درماني خويش فرمايان ( موضوع تصويب نامه شماره 26516 /ت 19808 ه مورخ 29/4/1377) به شرح زير اصلاح مي شود: ماده 9ـ سرانه بيمه خدمات درماني خويش فرمايان با فرانشيز سي در صد (30%) خدمات سرپايي و بيست و پنج درصد (25% ) خدمات بستري معادل شانزده هزار و پانصد (16500) ريال تعيين مي گردد . سرانه بيمه خدمات درماني خويش فرمايان با فرانشيز بيست و پنج درصد (25%) خدمات بستري معادل يازده هزار ريال (11000)ريال تعيين مي گردد. درصد تخفيف به ازاي هر نفر بيمه شده پنج درصد(5%) و به ازاي هر سال سابقه بيمه ده درصد(10%) مي باشد . تبصره ـ به منظور ترغيب افراد به پوشش بيمه افراد درمان سازمان بيمه خدمات درماني مي تواند در صورت بيمه گروهي و باشرايط خاص بيمه شوندگان ، تسهيلاتي براي بيمه خويش فرمايان منظور نمايد . معاون اول رييس جمهور ـ حسن حبيبي

اصلاح اساسنامه سازمان بيمه خدمات درماني

شماره 37600 /ت 17799 هـ 15/6/1377 وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي ـ سازمان برنامه و بودجه هيات وزيران در جلسه مورخ 11/5/1377 بنا به پيشنهاد شماره 5202/1 س ـ 7721/102 مورخ 23/11/1377 سازمان برنامه و بودجه و به استناد تبصره 2 ماده5 قانون همگاني خدمات درماني كشور ـ مصوب 1373 ـ تصويب نمود : تصويبنامه شماره 121446 /ت 15625 هـ مورخ 16/10/1375 ـ موضوع اصلاح اساسنامه سازمان بيمه خدماتي درماني ـ به شرح زير اصلاح ميشود : 1 ـ عبارت « مصوب وزراي عضو مجمع عمومي » در بندهاي 1 ، 3، 4 و 5 به عبارت « مصوب مجمع عمومي » اصلاح ميشود . 2 ـ عبارت « ارايه آن جهت تصويب مرجع ذيربط » در بند 6 به عبارت «ارايه آن جهت تصويب مراجع قانوني » اصلاح ميشود . 3 ـ عبارت « و ذخيره آن براي تداوم استفاده بيمه شدگان در دوران دريافت مستمري » در بند 2 به عبارت « جهت تداوم استفاده بيمه شدگان در دوران دريافت مستمري » اصلاح ميشود . اين اصلاحيه به موجب نامه شماره 3290/21/77 مورخ 4/6/1377 شوراي نگهبان به تاييد شوراي ياد شده رسيده است .

معاون اول رييس جمهور ـ حسن حبيبي

تصويبنامه راجع به موقوف الاجراشدن اصلاحيه اساسنامه سازمان بيمه خدمات درماني

شماره 4977/ت 22710ه 14/2/1379 وزارت بهداشت درمان وآموزش پزشكي -سازمان برنامه وبوجه هيات وزيران درجلسه مورخ 4/2/1379باتوجه به نظريه رياست محترم مجلس شوراي اسلامي (موضوع نامه شماره 2543ب /ه مورخ 14/12/1378 تصويب نمود: اصلاحيه اساسنامه سازمان بيمه خدمات درماني -موضوع تصويبنامه شماره 37600/ت 17799ه مورخ 15/6/1377موقوف الاجرامي گردد.

معاون اول رييس جمهورحسن حبيبي

Be the first to comment - What do you think?  Posted by admin - at 11:47 ق.ظ

Categories: بيمه خدمات درماني ( كارمندان دولت - ساير اقشار - خويش فرما - بيمه همگاني)   Tags:

پرداخت كامل هزينه درمان مصدومان حوادث رانندگي

بر اساس تفاهم نامه وزيران بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و امور اقتصادي و دارايي، نخستين بار پس از انقلاب اسلامي هزينه درمان مصدومان حوادث رانندگي با همكاري نزديك شركت هاي بيمه بازرگاني و سازمان بيمه خدمات درماني به طور كامل پرداخت خواهد شد.

در زمان وزارت دکتر پزشکیان بر مسند وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، در جلسه ای با حضور مهدي كرباسيان قائم مقام وزارت امور اقتصادي و دارايي ، دكتر عبدالناصر همتي رئيس كل بيمه مركزي ايران، قائم مقام مدير عامل سازمان تامين اجتماعي در امور درمان و مديران عامل سازمان بيمه خدمات درماني و نيروهاي مسلح و بيمه هاي بازرگاني تشكيل شد دستورالعمل نهايي چگونگي پرداخت هزينه درمان مصدومان تصادفات رانندگي بر اساس قوانين بيمه اجباري شخص ثالث و بيمه همگاني خدمات درماني تصويب و ابلاغ شد.

بر اساس اين تفاهم نامه سازمان بيمه خدمات درماني هزينه درمان همه مصدومان تحت پوشش خود را بر اساس ضوابط و مقررات و پس از كسر فرانشيز به بيمارستان پرداخت مي كند. چنانچه هزينه درمان بيمه شده در تعهد بيمه شخص ثالث قرار گيرد، اسناد درماني و ساير مدارك لازم تحويل شركت بيمه بازرگاني صادر كننده بيمه نامه شخص ثالث مي شود تا شركت ياد شده براي استرداد هزينه ها اقدام كند.

اين دستور العمل تاكيد مي كند: افرادي كه تاكنون تحت پوشش هيچ       بيمه اي نبوده و از فرودین 1381 به بعد تحت پوشش اين سازمان قرار گرفته و بيمه نامه (كارت بيمه) دريافت كرده اند (بيمه شدگان خويش فرماي شهري) مشمول همين مقررات هستند و در صورت بروز مصدوميت ناشي از تصادفات رانندگي در مورد اين اشخاص نيز عيناً مطابق ساير بيمه شدگان عمل   مي شود.

بر اساس اين مصوبه مرجع پرداخت هزينه ها از سوي سازمان هاي بيمه گر بازرگاني يا بيمه گر پايه در           وضعيت هاي زير خواهد بود:

1. مقصر حادثه، بيمه نامه شخص ثالث معتبر داشته باشد و مصدوم برابر قانون بيمه شخص ثالث، ثالث تلقي شود.

2. مقصر حادثه، بيمه نامه شخص ثالث معتبر نداشته يا متواري شده باشد اما مصدوم ثالث تلقي شود.

3. مصدوم ثالث تلقي نشود.

بر اساس اين دستور العمل اگر وضعيت دوم شامل مصدوم شود و وي بيمه درمان پايه داشته باشد بيمه گر پايه هزينه درمان را خواهد پرداخت و تفاوت تعهدات سازمان هاي بيمه گر پايه و فرانشيز را صندوق تامين خسارت هاي بدني پرداخت خواهد كرد. چنانچه مصدوم بيمه درمان پايه نيز نداشته باشد برابر اين دستورالعمل تحت پوشش بيمه خدمات درماني محسوب و مشابه ساير بيمه شدگان زير پوشش رفتار خواهد شد.

در وضعيت سوم نيز هزينه هاي درمان را برابر ضوابط، سازمان بيمه گر پايه وي به بيمارستان پرداخت خواهد كرد و حتي اگر زير پوشش هيچ بيمه اي نباشد بيمه خدمات درماني محسوب مي شود.

سازمان بيمه خدمات درماني هزينه درمان همه مصدومان تحت پوشش خود به غير از فرانشيز را به بيمارستان پرداخت مي كند و سازمان اين هزينه ها را از وزارت بهداشت،  درمان و آموزش پزشكي دريافت خواهد كرد. همچنين در تمامي مواردي كه هزينه بيمه شدگان سازمان بر عهده بيمه شخص ثالث قرار گيرد، هزينه درمان بيمه شده مصدوم برابر مقررات به بيمارستان پرداخت مي شود.

بر همين اساس كليه بيمارستان ها مكلف شده اند كه در خصوص مصدومان بستري شده ظرف پنج روز موضوع را به نزديك ترين شعبه اي  كه بيمه بازرگاني معرفي كرده اعلام كنند.

Be the first to comment - What do you think?  Posted by admin - at 11:40 ق.ظ

Categories: بيمه هاي درماني   Tags:

بيمه خدمات درماني براي اقشار مختلف جامعه

پزشكان

در راستاي ارايه تسهيلات رفاهي به اعضاء محترم سازمان نظام پزشكي ،  قراردادي فيمابين سازمان نظام پزشکي جمهوري اسلامي ايران و سازمان بيمه خدمات درماني جهت پوشش بيمه خدمات درماني و صدور دفترچه درماني جهت اعضاء سازمان نظام پزشکي و خانواده آنان منعقدگرديده است لذا  به اطلاع،  اعضاء محترم آن انجمن که متقاضي استفاده از تسهيلات مذکور مي‌باشند مي رساندکه پس از تکميل مدارک مورد نياز  جهت اقدامات بعدي به حوزه معاونت امور رفاهي و اجتماعي سازمان نظام پزشکي جمهوري اسلامي ايران واقع در تهران، خيابان طالقاني غربي، خيابان شهيد سرپرست شمالي، پلاک ٧٧/١ مراجعه فرمايند. در صورت نياز به اطلاعات بيشتر، لطفا” با دفتر انجمن ٢٢٢٧٣٣٠ تماس حاصل فرماييد

خبرنگاران

طي يك اقدام سراسري از سوي سازمان بيمه خدمات درماني تمامي خبرنگاران آزاد رسانه‌هاي گروهي كشور كه فاقد هرگونه پوشش بيمه‌اي مي‌باشند، تحت پوشش بيمه‌اي اين سازمان قرار مي‌گيرند.
به گزارش اداره كل روابط عمومي سازمان بيمه خدمات درماني، با توجه به دستور دكتر سيد ابوالقاسم موسوي رئيس هيئت مديره و مديرعامل اين سازمان، تمامي خبرنگاران حوزه‌هاي مختلف رسانه‌هاي گروهي به عنوان نمايندگان خبري رسانه‌ها در جريان تبادل و تعامل ارتباطي در جامعه تحت پوشش بيمه‌اي اين سازمان قرار گرفته و به صورت ساير اقشار بيمه مي‌شوند. حق سرانه بيمه صندوق ساير اقشار معادل كاركنان دولت مي باشد تمامي بيمه‌شدگان داراي دفترچه بيمه ساير اقشار مي‌توانند با مراجعه به بيمارستانها، مراكز و موسسات درماني (دولتي، دانشگاهي و خصوصي) طرف قرارداد با سازمان بيمه خدمات درماني، خدمات تشخيصي و درماني مورد نياز خود را دريافت دارند.
همچنين لازم به ذكر است كه تمامي خبرنگاران عزيز مي‌توانند با در دست داشتن مدارك لازم كه عبارت است از اصل شناسنامه، كپي از صفحات اول و دوم، دو قطعه عكس  اقدام به بيمه نمودن خود نمايند.

Be the first to comment - What do you think?  Posted by admin - at 11:38 ق.ظ

Categories: بيمه هاي درماني   Tags:

بيمه خدمات درماني براي دانشجويان

Be the first to comment - What do you think?  Posted by admin - at 11:37 ق.ظ

Categories: بيمه هاي درماني   Tags:

بيمه تكميلي دانا

Be the first to comment - What do you think?  Posted by admin - at 11:36 ق.ظ

Categories: بيمه هاي درماني   Tags:

خدمات درماني بيمه ايران

Be the first to comment - What do you think?  Posted by admin - at 11:35 ق.ظ

Categories: بيمه هاي درماني   Tags:

بيمه خدمات درماني نيروهاي مسلح

Be the first to comment - What do you think?  Posted by admin - at 11:35 ق.ظ

Categories: بيمه هاي درماني   Tags:

برگه‌ی بعد »